Douleurs recentes du poignet

DĂ©finition

Quand on se casse un os, on dit qu’il est fracturĂ©. « je me suis cassĂ© le poignet, j’ai une fracture du poignet ». Le terme de poignet est en rĂ©alitĂ© impropre car le poignet regroupe un ensemble d’os (cf le chapitre anatomie). Le plus souvent, quand on parle de fracture du poignet, on parle en rĂ©alitĂ© de fracture du radius distal, le radius Ă©tant l’un des deux os de l’avant bras et le plus souvent atteint en cas de fracture.

Mais comme cette expression (fracture du poignet) est employĂ©e couramment, nous allons l’utiliser pour le reste de cet exposĂ©.

Circonstances de la fracture

On peut se fracturer ou se casser le poignet Ă  la suite d’une chute ou en recevant un coup direct sur le poignet. La force nĂ©cessaire pour casser un poignet varie en fonction de la qualitĂ© de l’os. Chez un sujet jeune, il faudra un choc important, encore appelé traumatisme Ă  haute Ă©nergie, comme par exemple une chute en roller ou un accident de ski, ou une chute d’un endroit Ă©levĂ© (mur, Ă©chafaudage, lit superposĂ©). Chez un sujet âgĂ© (au-delĂ  de soixante ans), et notamment chez la femme, l’os devient extrĂŞmement fragile et peut casser pour des traumatismes beaucoup moins importants comme une chute de sa hauteur. Cette fragilitĂ© osseuse est due Ă  une diminution de la trame osseuse (l’os est moins dense) : c’est ce qu’on appelle l’ostĂ©oporose.

>> La photographie de gauche montre un os de densitĂ© normale, avec de nombreuses travĂ©es. La photographie de droite montre un os porotique (ostĂ©oporose) : noter la rarĂ©faction du nombre de travĂ©es et la “disparition” de l’os.


Diagnostic Clinique

Comment savoir si mon poignet est cassĂ© ? La douleur est le premier signe, mais il n’existe pas de relation directe entre la gravitĂ© d’une lĂ©sion et la douleur ressentie : un poignet très douloureux dans les suites d’une chute peut ne pas ĂŞtre fracturĂ©. De la mĂŞme façon, un poignet peu douloureux peut ĂŞtre fracturĂ©. Si la fracture est importante elle peut entraĂ®ner un dĂ©placement : le poignet a un aspect inhabituel, « tordu », en baillonnette. La fracture provoque Ă©galement un saignement interne qui donne un hĂ©matome et un odème : le poignet paraĂ®t « gonflĂ© ». Dans tous les cas il faut aller consulter un mĂ©decin qui, après vous avoir examinĂ©, vous prescrira des radiographies s’il les juge nĂ©cessaires.

Aspect clinique d’une fracture du poignet

Parfois, le poignet prĂ©sente une dĂ©formation importante ; ce n’est pas le cas ici. Il existe, par contre, un hĂ©matome et une dermabrasion de la face antĂ©rieure de l’avant bras qui peuvent faire suspecter une fracture.

Une radiographie sera nécessaire pour en faire le diagnostic.

FAUT-IL FAIRE DES RADIOGRAPHIES ?

Dans le doute, il faut mieux réaliser des radiographies. Deux radiographies sont habituellement suffisantes : une radiographie effectuée poignet de face et une autre poignet de profil. Si le poignet est très douloureux, les radiographies peuvent parfois être difficile à réaliser.

Le scanner donne plus d’informations et est d’une plus grande prĂ©cision. Son accès est plus difficile (il y a moins de scanners que d’appareils radiographiques) et l’irradiation est plus importante pour le patient. Il est surtout rĂ©alisĂ© en cas de fracture articulaire, c’est-Ă -dire lorsque le trait de fracture « descend » dans l’articulation. On cherche alors Ă  savoir s’il existe une « marche d’escalier » intra-articulaire.

L’Ă©chographie et l’IRM ne sont pas utilisĂ©es habituellement pour le diagnostic des fractures du poignet.


 

> Les radiographies (de face, première photo Ă  gauche, de profil deuxième photo en partant de la gauche)montrent que le poignet est fracturĂ© mais sans qu’on puisse analyser les traits de fracture. Les coupes scanner (deux images de droite) permettent de mieux visualiser les traits de fracture


EST CE QU’UNE FRACTURE DU POIGNET S’OPERE ?

Oui, mais pas nécessairement

Si la fracture n’est pas dĂ©placĂ©e, c’est-Ă -dire si le poignet a conservĂ© sa forme, et si l’os est de bonne qualitĂ©, une immobilisation peut ĂŞtre mise en place pour une durĂ©e de 4 Ă  6 semaines : c’est ce qu’on appelle le traitement orthopĂ©dique. L’immobilisation peut ĂŞtre rĂ©alisĂ©e par un plâtre, ou une rĂ©sine ou par des attelles vendues dans le commerce. Le poignet doit ĂŞtre immobilisĂ© en position neutre ou en lĂ©gère extension.
 Il faut Ă©viter l’immobilisation poignet flĂ©chi. En gĂ©nĂ©ral, le plâtre n’immobilise pas le coude, mais seulement le poignet en laissant les doigts libres. Pendant la durĂ©e de l’immobilisation, on doit Ă©viter de laisser la main pendante. Le sang contenu dans les veines du fait de la diminution d’activitĂ© a tendance Ă  descendre et va s’accumuler dans la main et le poignet entraĂ®nant un odème et des douleurs importantes. Un plâtre trop serrĂ© peut Ă©galement entraĂ®ner des douleurs importantes et parfois mĂŞme entraĂ®ner une ischĂ©mie (le sang n’arrive plus dans le muscle qui meurt) des muscles de l’avant bras : c’est ce qu’on appelle lesyndrome de Volkmann.


>> Attelle de poignet : il s’agit d’un système de contention amovible. La troisième photographie montre une immobilisation du poignet en rĂ©sine : ce système de contention est inamovible.


Si la fracture est dĂ©placĂ©e ou si l’os est de mauvaise qualitĂ©, mieux vaut rĂ©aliser une opĂ©ration que traiter la fracture par immobilisation. Cette opĂ©ration aura pour but de « redresser » le poignet et de mettre en place du matĂ©riel d’ostĂ©osynthèse pour servir de « tuteur » au poignet, le temps d’obtenir la consolidation de l’os. Il existe de très nombreuses mĂ©thodes d’ostĂ©osynthèse dont voici quelques exemples :

– embrochage : consiste Ă  passer des broches (ressemblent Ă  des clous, d’un diamètre de 1,6 Ă  2 millimètres) Ă  travers de petites incisions rĂ©alisĂ©es dans la peau jusque dans l’os. Au cours de l’intervention, les broches sont coupĂ©es au ras de la peau et soit enfouies sous la peau, soit laissĂ©es Ă  l’air libre, protĂ©gĂ©es par un pansement. Ces broches sont habituellement enlevĂ©es au bout de 6 semaines soit au bloc opĂ©ratoire, soit en consultation sous anesthĂ©sie locale. Ces broches nĂ©cessitent souvent une immobilisation complĂ©mentaire par plâtre ou rĂ©sine ou attelle.


  

Fracture du poignet traitée par un embrochage intra-focal selon la technique de Kapandji


Fixateur externe

Comme son nom l’indique, il s’agit d’un système de fixation dont une partie reste Ă  l’extĂ©rieur du poignet. Ce système comporte habituellement 2 ou 3 fiches qui se mettent dans le radius au dessus de la fracture et 2 ou 3 fiches implantĂ©es dans la main (dans le deuxième mĂ©tacarpien), en dessous du foyer de fracture. Ce système reprĂ©sente une forme d’immobilisation externe, comparable Ă  un plâtre, mais avec la possibilitĂ© d’effectuer une traction de la fracture pour rĂ©duire celle-ci.


>>Fixateur externe de poignet utilisés pour la synthèse de fractures complexes du poignet (Docteur Michel Levadoux)

Vissage simple

Certaines fractures emportant le bord externe du poignet (autrement appelĂ©e « styloĂŻde radiale ») peuvent ĂŞtre traitĂ©es par un vissage. La vis permet de comprimer le foyer de fracture, c’est-Ă -dire de « resserrer » les 2 fragments osseux qui se sont Ă©cartĂ©s lors de la fracture.


  
>> Fracture du bord externe du radius (encore appelĂ©e fracture de la styloĂŻde radiale) traitĂ©e par vissage. La vis permet de stabiliser et de comprimer le foyer de fracture jusqu’Ă  obtention de la consolidation.

Ostéosynthèse par plaque

Il existe des centaines de modèles de plaques pour l’ostĂ©osynthèse du poignet. Ces plaques sont mises au contact de l’os Ă  travers une voie d’abord chirurgicale : la peau et les tissus sous-jacents sont ouverts sur plusieurs centimètres afin d’exposer le foyer de fracture. La fracture est alors rĂ©duite : le chirurgien mobilise les fragments osseux avec diffĂ©rents instruments pour les remettre en « bonne position ». La plaque est alors fixĂ©e Ă  l’os par des vis. Certaines plaques sont anatomiques, c’est-Ă -dire qu’elles reproduisent la forme du poignet. Ces plaques peuvent ĂŞtre placĂ©es sur la face postĂ©rieure ou sur la face antĂ©rieure du poignet (le plus souvent).
– Depuis quelques annĂ©es, un nouveau type de plaque est apparu : il s’agit de plaques Ă  vis bloquĂ©es. Les vis viennent se verrouiller directement dans la plaque ce qui renforce de façon très importante la soliditĂ© du montage. Le risque de dĂ©placement secondaire du foyer de fracture est alors extrĂŞmement faible.


>> Dans une plaque Ă  vis bloquĂ©e, la vis se vĂ©rouille directement dans la plaque grace Ă  un pas de vis prĂ©sent dans la plaque et Ă  un autre pas de vis situĂ© dans la tĂŞte de la vis. La vis est ainsi “vĂ©rouillĂ©e” dans la plaque, ce qui augmente la stabilitĂ© de l’ostĂ©osynthèse. Noter sur les photographies : les vis tiennent “toutes seules” car elles sont vĂ©rouillĂ©es dans la plaque.

 

Il est Ă©galement possible d’associer plusieurs moyens de synthèse comme par exemple une plaque avec des broches ou un fixateur externe avec des broches ou 2 plaques pour traiter la mĂŞme fracture.

Quel est le meilleur traitement ?

Le choix du type d’opĂ©ration ou de matĂ©riel (broche, fixateur externe, vis, plaque) dĂ©pend de la fracture et du chirurgien qui va vous opĂ©rer. Lui seul est en mesure de vous proposer le bon traitement. Ne pensez surtout pas que, parce qu’une personne de votre famille ou l’un de vos amis a Ă©tĂ© opĂ©rĂ© avec des broches ou une plaque, vous aurez automatiquement le mĂŞme traitement. Chaque fracture est diffĂ©rente et il n’existe pas un seul type de matĂ©riel qui puisse traiter toutes les fractures.

 

Cas particulier : les fractures articulaires du poignet

Une fracture est articulaire lorsque le trait de fracture « descend » dans l’articulation. Lors de traumatismes importants, on peut mĂŞme avoir un enfoncement d’une partie de la surface articulaire. Ces fractures sont plus difficiles Ă  traiter et la rĂ©Ă©ducation est plus longue. Le traitement est difficile car il faut s’assurer que la surface articulaire est parfaitement rĂ©duite, c’est-Ă -dire qu’il n’existe pas de « marche d’escalier » dans l’articulation. Il a Ă©tĂ© prouvĂ© qu’une marche d’escalier de seulement 1 millimètre de haut entraĂ®nait une Ă©volution rapide vers l’arthrose. De plus, ces fractures articulaires sont frĂ©quemment accompagnĂ©es de lĂ©sions ligamentaires des os du carpe. Le carpe est constituĂ© de 8 petits os tous reliĂ©s entre eux par de minuscules ligaments mesurant 1 Ă  2 millimètres de long. Ces ligaments permettent aux os du carpe de bouger ensemble de façon harmonieuse. Si un ou plusieurs de ces ligaments sont rompus, les os du carpe ne bougent plus ensemble de façon harmonieuse mais risquent de « s’entre-choquer » ce qui va aboutir Ă  une arthrose du poignet.

Pour toutes ces raisons, il est fortement recommandĂ© de contrĂ´ler l’intĂ©rieur de l’articulation du poignet. Ce contrĂ´le peut se faire en ouvrant le poignet ou mieux, en effectuant une arthroscopie du poignet. L’arthroscopie consiste Ă  introduire une camĂ©ra miniaturisĂ©e dont l’extrĂ©mitĂ© (encore appelĂ©e optique) ne mesure que 2,7 millimètres de diamètre Ă  l’intĂ©rieur du poignet pour voir ce qui s’y passe. L’arthroscopie permet non seulement de faire le bilan complet des lĂ©sions mais Ă©galement de traiter la plupart d’entre elles. On peut ainsi amĂ©liorer la rĂ©duction d’une fracture et faire disparaĂ®tre une marche d’escalier sous contrĂ´le arthroscopique. On peut Ă©galement traiter une rupture d’un ligament des os du carpe sous arthroscopie.


 
>> Cette fracture articulaire a bĂ©nĂ©ficiĂ© d’un contrĂ´le arthroscopique, ce qui a permis de voir qu’il existait une rupture d’un minuscule ligament (1 Ă  2 mm de long), le ligament scapho-lunaire, qui, si elle n’est pas rĂ©parĂ©e, aboutit parfois Ă  une destruction rapide du poignet (en 3 Ă  4 ans). Cette rupture a Ă©tĂ© traitĂ©e par 2 broches entre l’os scaphoĂŻde et l’os semi-lunaire. Le contrĂ´le arthroscopique a Ă©galement permis de rĂ©duire parfaitement la marche d’escalier intra-articulaire visible sur la radiographie de face (la première Ă  gauche). Notez l’excellent rĂ©sultat clinique en fin de traitement.

Evolution habituelle

Une fracture du poignet consolide habituellement en 6 semaines, qu’elle soit traitĂ©e par immobilisation simple ou qu’elle soit opĂ©rĂ©e. En l’absence de complication, la douleur d’une fracture du poignet a deux causes principales. La première est l’instabilitĂ© du foyer de fracture : les mouvements des fragments osseux entre eux, mĂŞme minimes entraĂ®nent des douleurs. Une fracture parfaitement stabilisĂ©e sera moins douloureuse qu’une fracture non ou mal stabilisĂ©e. La deuxième cause d’une douleur du poignet est l’hĂ©matome dĂ» Ă  la fracture (l’os qui se casse saigne) et l’odème (gonflement du poignet) qui en rĂ©sulte. C’est pour cette raison qu’il faut Ă©viter de laisser « pendre » le poignet ou la main le long du corps après une fracture du poignet. Le fait de « garder la main en bas » augmente l’odème qui accroĂ®t la douleur. L’idĂ©al est de maintenir la main un peu plus haut que le cour.
La reprise des activités professionnelles ou de loisir peut se faire à partir de la fin du deuxième mois suivant la fracture.

 

Rééducation : des séances de rééducation chez le kinésithérapeute sont-elles nécessaires ?

La rĂ©Ă©ducation chez un kinĂ©sithĂ©rapeute après une fracture du poignet n’est pas systĂ©matique. Elle dĂ©pend Ă  la fois du type de fracture, du traitement rĂ©alisĂ© et du patient. Quelques mouvements simples sont montrĂ©s au patient avant sa sortie de l’hĂ´pital qu’il faudra rĂ©aliser soi-mĂŞme Ă  la maison. Lors de la consultation de contrĂ´le (entre la deuxième et la troisième semaine après l’opĂ©ration), le chirurgien « Ă©value » son patient : il rediscute avec lui de l’intervention, s’informe de la douleur ressentie et demande Ă  son patient d’effectuer quelques gestes (fermeture des doigts, flexion/extension du poignet). Cette consultation permet de savoir s’il est nĂ©cessaire de prescrire des sĂ©ances de rĂ©Ă©ducation ou non. Le rĂ´le du kinĂ©sithĂ©rapeute n’est pas de « forcer » sur un poignet pour en augmenter la mobilitĂ©, mais au contraire d’augmenter progressivement la mobilitĂ© du poignet et des doigts par des manouvres douces. Les sĂ©ances de rĂ©Ă©ducation ne doivent pas ĂŞtre douloureuses.

Si le chirurgien a choisi une immobilisation pour une durĂ©e de six semaines, la rĂ©Ă©ducation ne pourra dĂ©buter qu’après la sixième semaine. La rĂ©Ă©ducation sera alors rĂ©alisĂ©e auprès d’un kinĂ©sithĂ©rapeute, car la durĂ©e plus longue de l’immobilisation entraĂ®ne une raideur plus importante du poignet.

 

Complications possibles

Il faut garder Ă  l’esprit que le risque et notamment de risque qu’un Ă©vènement dĂ©sagrĂ©able se produise fait partie de la vie quotidienne.
Quelles sont les complications les plus frĂ©quentes rencontrĂ©es dans les suites d’une fracture du poignet ?

  •  le dĂ©placement secondaire du foyer de fracture : peut survenir en cas de fracture instable ou d’os fragile.
  • la consolidation de la fracture dans une mauvaise position : c’est ce qu’on appelle le cal vicieux.
  • la rupture d’un tendon extenseur ou flĂ©chisseur : peut se produire au contact du matĂ©riel d’ostĂ©osynthèse ou en dehors de toute intervention, de façon spontanĂ©e, la cause Ă©voquĂ©e Ă©tant la prĂ©sence de l’hĂ©matome provenant de la fracture.
  • Une compression sous plâtre : le plâtre constitue un « tunnel » inextensible autour du poignet et de l’avant bras. Si, du fait de l’odème le poignet gonfle, la pression Ă  l’intĂ©rieur de l’avant bras va augmenter, les muscles seront alors comprimĂ©s et peuvent mourir et disparaĂ®tre, entraĂ®nant une perte de la fonction des doigts irrĂ©versible : toute douleur importante sous plâtre nĂ©cessite d’ouvrir le plâtre.
  • Une anesthĂ©sie d’une partie de la main, en gĂ©nĂ©ral la face dorsale du pouce et de l’index par atteinte de la branche sensitive du nerf radial.
  • Une raideur du poignet : peut ĂŞtre plus ou moins importante en fonction de l’importance de la fracture et du traitement choisi.
  • L’algodystrophie : associe raideur, douleur et sudation de la main et du poignet. C’est en quelque sorte une rĂ©action inappropriĂ©e de l’organisme face Ă  une « agression banale » (tout traumatisme ou tout geste chirurgical peut ĂŞtre ressenti comme une agression par l’organisme).
  • l’infection : rare dans les suites d’une fracture du poignet, est le plus souvent superficielle. Peut ĂŞtre favorisĂ©e par une fracture ouverte, des soins post-opĂ©ratoires mal faits ou de mauvaises conditions d’hygiène de la part du patient (conditions de vie).
  • L’arthrose : survient essentiellement en cas de fracture articulaire mal rĂ©duite, de lĂ©sion ligamentaire du carpe ou de lĂ©sion cartilagineuse. Se traduit par un enraidissement progressif du poignet accompagnĂ© de douleurs et d’une perte de force.
 

Qui dois-je consulter ?

Il faut bien sur consulter un mĂ©decin. Ne pas aller voir en première intention un kinĂ©sithĂ©rapeute dans l’espoir d’avoir des « massages » sur un poignet endolori. Le mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste est le mĂ©decin vers lequel on se dirige habituellement. Celui-ci, après vous avoir examinĂ© vous prescrira une radiographie du poignet. Il est en effet impossible par le seul examen clinique de faire la diffĂ©rence entre une contusion simple et une fracture du poignet. Si la fracture est confirmĂ©e Ă  la radiographie, votre mĂ©decin vous adressera alors vers un Chirurgien OrthopĂ©diste Traumatologue.

Il est Ă©galement possible de consulter directement dans un service d’urgence d’un hĂ´pital ou d’une clinique. Vous serez alors vu par un mĂ©decin Urgentiste qui pourra soit mettre en place un traitement orthopĂ©dique soit vous adresser vers un Chirurgien OrthopĂ©diste Traumatologue.