Douleurs chroniques du poignet

Arthrose

I – DEFINITION

L’arthrose est l’usure chronique le cartilage recouvrant les os du poignet. Il s’agit d’un phénomène complexe faisant intervenir des facteurs physiques et métaboliques. Le cartilage recouvre l’ensemble des os du poignet et participe à la mobilité articulaire en diminuant les frottements. Les cellules cartilagineuses sont remplacées au même rythme qu’elles sont détruites de manière physiologique. Lors du vieillissement, le remplacement des cellules est plus lent que leur disparition et donc l’équilibre de l’articulation se dérègle. L’existence des contraintes physiques anormales (séquelles de fracture du radius, séquelles d’entorse du poignet non réduites, mauvais positionnement des os entre eux.) aboutit au même résultat.

L’usure du cartilage commence par un amincissement et des fissures créant de véritables ulcérations. L’os est alors à nu et les surfaces osseuses rentrent en contact direct entraînant des douleurs. Le phénomène s’aggrave avec le temps (figure 1 schéma montrant les différents stades de l’arthrose). Il aboutit à une limitation douloureuse de la mobilité articulaire. L’articulation progressivement s’enraidit. La douleur arthrosique se réveille lors de l’utilisation de l’articulation et se calme avec le repos. Il existe des maladies inflammatoires qui peuvent entraîner des phénomènes douloureux la nuit. Cette arthrose est favorisée par des facteurs physiques, l’âge, l’obésité, l’hérédité, le diabète.

II – CAS PARTICULIER DE LA RHIZARTHROSE

La rhizarthrose est l’usure chronique du cartilage de l’articulation située à la base du pouce entre le I er métacarpien et le trapèze (schema 2 rhizarthrose, arthrose entre le trapeze et le scaphoide). Il s’agit de l’arthrose la plus fréquente de la main et du poignet. Elle apparaît le plus souvent chez la femme de 50 ans et débute par la main dominante (la main droite chez un droitier). Les deux mains sont le plus souvent touchées. L’évolution par crise aboutit progressivement à un enraidissement et à la déformation du pouce en « Z » avec une fermeture de la I ère commissure. La destruction de cette articulation entraîne une perte de la pince appelée « pollici-digitale » c’est à dire la possibilité de saisir un objet entre le pouce et l’index. Les facteurs génétiques, la ménopause et la répétition de certains gestes sont des facteurs favorisant de son apparition.


>> Rhizarthrose : noter l’amincissement entre le trapèze et la base du métacarpien qui témoigne de la disparition du cartilage.


III – LE TRAITEMENT

Le traitement de l’arthrose est avant tout orthopédique. Le but est de diminuer la douleur et d’éviter la diminution de la mobilité.

1 – Les médicaments

  • Les analgésiques sont les premiers médicaments choisis pour traiter l’arthrose. Ils peuvent soulager les douleurs mais ne réduisent pas l’inflammation
  • Les anti inflammatoires non stéroïdien (AINS) soulagent la douleur, traitent le gonflement et la raideur articulaire mais ne contribuent pas à prévenir les dommages articulaires. Ils doivent être prescrits par un médecin. Ils entraînent les troubles digestifs à type de dérangement d’estomac ou de diarrhée et nécessitent le plus souvent un traitement associé de protection gastrique.
  • Les infiltrations de corticostéroïdes réalisées par des médecins entraînés permettent le soulagement de l’inflammation et la réduction du gonflement. La cortisone est une hormone naturelle de l’organisme. Les corticostéroïdes sont des médicaments de synthèse très semblables à la cortisone. Leur injection entraîne parfois des phénomènes douloureux pendant 24 à 48 heures, mais permettent le plus souvent un soulagement durable. On conseille de ne pas les répéter trop souvent (classiquement le nombre de 3 semble un nombre moyen acceptable).
  • Les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 : il s’agit d’une classe distincte d’AINS qui peut être prescrit pour des traitements au long terme. Ils nécessitent une prise en charge et une surveillance spécifiques par des médecins spécialisés. Il ne faut pas oublier que tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires et qu’il est, donc, très important de discuter avec son médecin des avantages et des effets secondaires potentiels de chaque médicament qu’on envisager de prendre.

2 – L’immobilisation

L’immobilisation par des attelles ou orthèses de série ou thermo formées sur mesure a pour but de diminuer les tensions musculaires, d’immobiliser les mouvements et donc de calmer les douleurs. La mise en place d’orthèses nocturnes immobilisant la colonne du pouce est systématique dans le traitement de début de la rhizarthrose. La nuit l’orthèse maintient le pouce dans une position d’écartement préservant l’amplitude articulaire afin d’éviter la déformation du pouce en « adductus ». Ceci permet le plus souvent de conserver une utilisation normale du pouce dans la journée.

IV – LES REGLES DE VIE
lles sont valables pour toutes les arthroses de tout le corps humain.

Une physiothérapie par un kinésithérapeute peut améliorer l’utilisation des articulations. On peut renforcer le tonus musculaire de manière à stabiliser et à protéger les articulations atteintes d’arthrose pour diminuer les douleurs. Les exercices d’amplitude de mouvements contribueront également à maintenir ou à rétablir le mouvement normal des articulations pour diminuer la raideur. Il faudra éviter de solliciter trop les articulations atteintes.

V – LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Lorsque l’une des articulations devient trop endommagée ou que la douleur devient insupportable et que le traitement médical est arrivé au terme de son efficacité, il peut exister des solutions chirurgicales. Le type d’intervention chirurgical est extrêmement varié. Il peut aller d’un simple nettoyage articulaire par arthroscopie avec nettoyage des débris cartilagineux (figure 3 shaving de l’arthrose articulaire sous arthroscopie, figure 4 ablation de corps étrangers débris cartilagineux sous arthroscopie) jusqu’à l’arthrodèse complète de l’articulation ou la mise en place de prothèse.


>> Nettoyage sous arthroscopie de lésions d’arthrose


VI – TRAITEMENT DE LA RHIZARTHROSE

Le traitement chirurgical de la rhizarthrose fait appel à deux buts différents : l’immobilisation complète de l’articulation par le blocage de l’articulation (arthrodèse), ou la conservation de la mobilité.

  • L’arthrodèse est réservée à des cas très particulier de rhizarthrose chez des sujets jeunes travailleurs manuels, secondaires le plus souvent à des fractures ou fracture-luxations.
  • La conservation de la mobilité peut faire appel à l’utilisation de prothèse ou à une trapézectomie associée ou non à une ligamentoplastie. Les prothèses ont l’avantage de permettre un résultat plus rapide. Le principal désavantage est leur durée de vie limitée et leur risque de complications à type de descellement ou luxation lorsque l’utilisation de la main se fait encore de façon importante ou avec force. La trapézectomie est le plus souvent associée à une ligamentoplastie suspensive (figure 5 traitement de la rizarthrose par trapezectomie associée à une ligamentoplastie). Son avantage est la qualité du résultat obtenu dans la durée, mais son principal inconvénient est le délai plus long pour obtenir ce résultat.

>> L’arthrose trapézo-métacarpienne a été traitée dans le cas présent par une trapézectomie associée à une ligamentoplastie.


VII – LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AUTRES ARTHROSES DU POIGNET

Il fera appel au même principe c’est à dire soit le blocage de l’articulation par des arthrodèses partielles ou totales, soit la conservation des mobilités par des techniques dites palliatives tells la résection de la I ère rangée des os du carpe, les arthrodèses partielles au I er rang desquelles l’arthrodèse des 4 os internes associée à la scaphoïdectomie (figure 6 arthrose évoluée après lésions scapho-lunaire ancienne, figure 7 arthrodese des 4 os internes) et enfin l’utilisation de prothèse encore à un stade expérimental.