Les fractures du scaphoide

Les fractures du scaphoide (Jean Michel Cognet)

Généralités

Le scaphoïde est un des os du carpe. Il s’articule avec plusieurs autres os. Sur sa partie distale, il est en rapport avec les os trapèze et trapèzoïde. Sur sa partie supérieure et externe, il s’articule avec la face articulaire du radius. Sur sa face interne, il s’articule avec le lunatum auquel il est relié par le ligament scapho-lunaire et avec le capitatum sur lequel il glisse lors des mouvements du poignet. On peut le palper à trois endroits différents du poignet :

  • Sur la face antérieure du poignet, dans la gouttière du pouls, en mettant le poignet en extension
  • Sur le bord externe du poignet, dans la tabatière anatomique entre le court et le long extenseur du pouce, en mettant le poignet en inclinaison ulnaire.
  • Sur la face dorsale du poignet, en dessous du tubercule de Lister, en mettant le poignet en flexion.

Cet os scaphoïde représente 2% de l’ensemble des fractures et 60 à 80% des fractures des os du carpe. Cette sur-représentation au sein des atteintes traumatiques des os du carpe est en rapport avec le rôle fondamental qu’occupe l’os scaphoïde dans la biomécanique des os du carpe. Nous ne développerons pas ici ces éléments de biomécanique. Le scaphoïde est vascularisé surtout par sa base et peu par son extrémité proximale. Par ailleurs, il n’existe pas d’anastomose entre ces deux apports sanguins. Cette particularité explique le plus grand risque de pseudarthrose ou de nécrose des fractures de la partie proximale du scaphoïde.

 Fréquence des fractures survenant sur les os ducarpe : c’est le scaphoïde qui est le plus souvent touché.

Circonstances de survenue

Une fracture du scaphoïde survient généralement lors d’une chute, poignet en extension. Toutefois, il est souvent difficile de se rappeler à postériori la position de son poignet au moment de la chute. Le traumatisme causal peut être mineur (chute de sa hauteur) ou plus important (chute de moto, vélo, roller, etc.). La douleur ressentie est en général modérée et peut s’estomper dans les jours suivant le traumatisme, au point qu’un grand nombre de patients ne consultent pas de médecin dans les suites d’une fracture du scaphoïde. Le diagnostic n’est réalisé que plusieurs années plus tard, lors de la dégradation-inéluctable-du poignet. En raison de la fréquence importante des fractures du scaphoïde et de leur faible symptomatologie, on a coutume de dire « qu’un traumatisme du poignet est une fracture du scaphoïde jusqu’à preuve radiologique du contraire ».

Diagnostic d’une fracture du scaphoïde

Comme nous l’avons fait remarquer précédemment, une fracture du scaphoïde n’est pas toujours douloureuse. La douleur, quand elle est présente peut se retrouver à la base du pouce, à la face antérieure du poignet ou dans la tabatière anatomique. Il faut donc éviter de penser que « si ça ne fait pas mal, c’est que ça n’est pas cassé ». Le passage chez son médecin traitant ou dans un service d’urgence s’impose. Le premier examen à réaliser est une radiographie avec une incidence de face et de profil. En raison de l’anatomie particulière du scaphoïde et de sa situation dans le poignet, un trait de fracture n’est pas toujours évident à dépister. C’est d’autant plus vrai que la plupart de ces fractures sont peu ou pas du tout déplacées. En cas de suspicion d’une fracture du scaphoïde, des clichés particuliers peuvent être réalisés :

  • Une radiographie de face en tirant sur le pouce : en tirant sur le pouce, on tire en même temps sur le scaphoïde, ce qui permet d’ouvrir le foyer de fracture qui est alors plus visible sur la radio. Cette manœuvre est douloureuse en cas de fracture et n’est donc pas toujours faisable.
  • Des clichés de ¾ : permettent de « dérouler » le scaphoïde et de mieux voir le foyer de fracture.

Le scanner permet de démasquer la grande majorité des fractures du scaphoïde, mais pas toutes. L’IRM est plus sensible que le scanner, c’est-à-dire qu’elle dépiste mieux que le scanner les fractures du scaphoïde. Son accès en France est plus difficile, en raison du petit nombre de ces appareils présents sur le territoire national, et il faut souvent attendre plusieurs semaines pour avoir un rendez-vous, ce qui rend son utilisation peu pratique pour le diagnostic d’une fracture. D’autres examens comme l’échographie ou la scintigraphie peuvent également être utilisés pour faire le diagnostic d’une fracture du scaphoïde.

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Sur une radiographie de face, on distingue le trait de fracture sur le scaphoïde. Sur une radiographie de profil, le trait est difficile à voir. Une incidence de trois quart (troisième cliché) permet de dérouler le scaphoïde et parfois de mieux visualiser le trait de fracture.

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 Parfois, une fracture du scaphoïde peut être associée à une autre pathologie. Dans l’exemple ci-dessus, la fracture du scaphoïde (bien visible car très déplacée) est associée à une luxation rétro-lunaire du carpe

Traitement

Le traitement peut être soit orthopédique soit chirurgical. Le traitement orthopédique signifie qu’on ne pratique pas d’intervention chirurgicale. Le poignet sera immobilisé pendant une période allant de deux à trois mois. Ce long temps d’immobilisation (deux fois plus que pour une fracture du poignet) est en rapport avec la mauvaise vascularisation du scaphoïde qui rend la consolidation plus aléatoire. L’immobilisation peut être réalisée par un plâtre, une résine, ou une orthèse achetée dans le commerce ou réalisée sur mesure. Dans tous les cas, qu’il s’agisse d’un moyen de contention amovible ou non, le port doit être permanent, diurne et nocturne. Contrairement à ce que l’on voit souvent, il n’est pas nécessaire d’immobiliser la colonne du pouce pour traiter orthopédiquement une fracture du scaphoïde. Cela veut dire que le pouce peut rester libre. Cette notion a été clairement démontrée par un chirurgien allemand (Boehler) .en 1947 ! Il n’est également pas nécessaire d’immobiliser le coude. Le traitement chirurgical fait appel à un matériel d’ostéosynthèse qui varie en fonction des habitudes de l’opérateur. Deux moyens de synthèse sont utilisés principalement :

  • Broches : de petit diamètre (1 à 1,4 mm), au nombre de deux. Ces broches n’ont pas d’effet de compression, c’est-à-dire qu’elles ne permettent pas de comprimer le foyer de fracture. Elles n’ont qu’un effet de stabilisation sur le foyer de fracture. La meilleure indication se rencontre dans les fractures comminutives du scaphoïde, lorsqu’une compression du foyer de fracture n’est pas réalisable.
  • Vis : le plus souvent, il s’agit de vis spéciales, à double pas de vis, conçues spécifiquement pour traiter les fractures du scaphoïde ou des petits os (tête radiale, os du pied, etc.). Les vis, contrairement aux broches permettent de comprimer le foyer de fracture et donc d’augmenter les chances de faire consolider la fracture.

Le matériel d’ostéosynthèse peut être mis à ciel ouvert, c’est-à-dire en faisant un abord chirurgical pour voir le scaphoïde, ou bien en per-cutané, à travers la peau, sans abord chirurgical en se repérant par des contrôles radiographiques. La tendance actuelle est de réaliser un vissage per-cutané des fractures du scaphoïde. On sait en effet que les vis sont plus efficaces que les broches (dans les fractures non comminutives) et que la chirurgie per-cutanée (entre des mains expérimentées) donne de meilleurs résultats que la chirurgie à ciel ouvert. Toutefois, si le choix de la technique opératoire reste l’apanage du chirurgien, la décision d’opérer ou non une fracture du scaphoïde doit résulter d’une discussion « éclairée » entre le chirurgien et son patient ;chaque fracture est différente et chaque patient est unique. Il est donc illusoire de penser qu’une seule attitude thérapeutique puisse s’adapter à tous les types de fractures et à chaque patient.

                                                                                    
 Différents types de vis peuvent être utilisés pour réaliser une synthèse du scaphoïde. La vis en haut et à gauche, n’est plus utilisée actuellement en raison de son diamètre important (3,5 mm) et de la taille de sa tête non enfouissable dans l’os qui créait un conflit avec les autres os du carpe ou le radius. Les trois autres modèles de vis présentés peuvent être enfouis dans l’os et assurent habituellement une compression satisfaisante.
 
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Une vis à double pas a été utilisée pour réaliser la synthèse de cette fracture du scaphoïde. 3 incidences radiographiques successives permettent de s’assurer de la bonne position de la vis dans l’os.
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 Après avoir réalisé une incision de petite taille (10 mm), le chirurgien dissèque soigneusement les tissus sous-jacents afin de ne pas les léser lors de la réalisation de l’ostéosynthèse. Deux broches de petit calibre sont mise en place dans le scaphoïde sous contrôle radioscopique. Un forage osseux à l’aide d’une mèche perforée permet de préparer l’introduction de la vis. La vis choisie est ensuite vissée dans le scaphoïde à l’aide d’un tournevis canulé, le long de la broche (vis canulée ou perforée). Les deux broches sont enlevées en fin d’intervention pour ne laisser que la vis.

Place de l’arthroscopie

Certains articles publiés récemment font état de lésions ligamentaires associées aux fractures du scaphoïde. Il paraît donc intéressant de réaliser une arthroscopie du poignet de façon simultanée à une ostéosynthèse du scaphoïde. Toutefois, ce geste complémentaire n’est pas obligatoire et n’est de toutes façons pas réalisable de façon systématique en pratique quotidienne. Les indications doivent être posées en fonction de l’expérience de l’opérateur, du type de fracture et de lésions associées.

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 Le vissage est là encore réalisé de façon per-cutanée. Le contrôle arthroscopique permet de visualiser le foyer de fracture ainsi que la synthèse du scaphoïde. Il permet également de faire le bilan des lésions ligamentaires. Dans l’exemple ci-dessus, une rupture du ligament scapho-lunaire était associée à la fracture du scaphoïde. Cette lésion associée a nécessite un brochage complémentaire.

Suites

Traitement orthopédique Comme nous l’avons vu, la durée d’immobilisation varie de 8 à 12 semaines. La consolidation du foyer de fracture est difficile à apprécier au travers d’une radiographie et si l’on veut s’en assurer il vaut mieux réaliser un scanner. Si la consolidation n’est pas acquise au-delà de 3 mois, le risque est la pseudarthrose, c’est-à-dire l’absence de consolidation de la fracture. Il peut alors être nécessaire d’intervenir chirurgicalement pour réaliser une ostéosynthèse associée à une greffe osseuse. Traitement chirurgical Le traitement par broche est habituellement associé à une immobilisation pour une durée de 8 à 12 semaines. Le traitement par vis permet de laisser le poignet libre ou avec une attelle légère pour une quinzaine de jours. Il est par contre interdit de réaliser des efforts importants (efforts de soulèvement, travail manuel de force, sport) pour une durée de 6 à 8 semaines. Le matériel de synthèse (vis ou broches) peut être laissé en place (à vie) s’il est enfoui dans l’os en totalité. Si le matériel dépasse du scaphoïde, il est plus prudent de réaliser son ablation pour éviter les conflits mécaniques avec les os du voisinage et la survenue d’une arthrose.

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 Une immobilisation légère par attelle amovible est habituellement proposée pendant une quinzaine de jours après vissage d’une fracture du scaphoïde. Il est également possible de laisser le poignet totalement libre, sans aucune immobilisation. Là encore, comme dans le traitement orthopédique, un scanner de contrôle à distance de la fracture permet de s’assurer de la consolidation du foyer de fracture mais également de l’absence de conflit entre une des extrémités de la vis et les autres os du carpe ou le radius.

Conclusion

La fracture du scaphoïde est relativement fréquente et peut aboutir à une arthrose du poignet si un traitement adapté n’est pas mis en place. L’anatomie particulière du scaphoïde, sa petite taille et le risque non négligeable de pseudarthrose demandent une prise en charge spécialisée. Le choix entre un traitement orthopédique ou chirurgical se fera en fonction du type de fracture mais également des attentes du patient. Si la consolidation est obtenue, cette fracture ne laissera pas de séquelle et la reprise des activités professionnelles, sportives ou de loisir sera possible sans difficulté particulière.