Les entorses du poignet

Les entorses du poignet (Christophe Mathoulin)

L’entorse du poignet est la résultante du mouvement forcé de l’articulation du carpe. Quand le squelette résiste, il n’y a pas de fracture mais une élongation ou une déchirure du ligament. S’il s’agit d’une simple élongation, on parle d’entorse bénigne, si les ligaments sont déchirés, il s’agit d’une entorse grave.

Le terme d’entorse a un sens différent dans le langage courant et dans le langage médical. En effet, dans le langage courant, l’entorse est assimilée le plus souvent à la survenue d’un traumatisme du poignet mais ne préjuge en rien de la lésion exacte qui peut être également une fracture. Dans le langage médical, l’entorse est uniquement la lésion des ligaments.

II – CIRCONSTANCES DE L’ENTORSE

Les ligaments sont des haubans tendus entre les os permettant aux surfaces articulaires de rester en contact parfait lors des mouvements. Les os du poignet sont au nombre de 8. Il existe des ligaments dits « intrinsèques » qui relient les petits os entre eux et des ligaments « extrinsèques » qui relient l’ensemble des os du carpe au radius et aux métacarpiens. Le réflexe d’amortir une chute avec la paume de la main, provoque une mise en hyper extension de l’articulation du poignet. Les ligaments qui maintiennent les os du poignet sont soumis alors à un étirement qui dépasse leur limite naturelle, c’est l’entorse. Elle peut survenir également de manière plus rare lors d’une chute sur le dos de la main avec le poignet en flexion. Attention, l’entorse peut toujours être associée à une fracture des os du poignet.

III – DIAGNOSTIC CLINIQUE

Il n’y a aucune relation directe entre la gravité d’une lésion et la douleur ressentie. Il est classique de dire que des entorses parfois graves entraînent peu de douleurs et donc, diminuent l’importance de la prise en charge immédiate. Lors d’une entorse isolée, le poignet n’est pas déformé. Il peut apparaître un hématome au niveau de la face dorsale du poignet ou un odème c’est à dire un gonflement des tissus sous cutanés. Parfois, il n’y a aucun signe clinique. Seule une douleur existe à la pression directe de la zone atteinte. En cas de doute, il faudra toujours immobiliser le poignet par une simple attelle antérieure et consulter un spécialiste.

IV – LE BILAN RADIOGRAPHIQUE

Faut-il faire des radiographies ? Oui mais il faut savoir que les radiographies sans préparation dans le cadre d’une simple entorse sont souvent négatives. En effet, des lésions parcellaires de ligaments intrinsèques tel le ligament scapho-lunaire ou le ligament luno triquétral, n’entraînent aucune instabilité ni aucun signe radiologique à un stade de début. Pourtant la gravité est là et c’est à ce moment là que les traitements ont le plus de chance de donner de bons résultats. En cas de persistance de douleurs après quelques jours, il faudra faire réaliser des clichés sans préparation de face et de profil et des clichés dynamiques : clichés de face en inclinaison radiale et en inclinaison ulnaire et clichés de profil en flexion et en extension. Ces clichés ne sont pas suffisants mais ils permettent parfois de voir des petits signes qui orientent vers une lésion : perte des rapports osseux normaux, écart anormal entre le scaphoïde ou le semi-lunaire, horizontalisation du scaphoïde, déviation dorsale ou ulnaire du semi-lunaire sur les clichés de profil (figure 1 déviation anormale dorsale du semi-lunaire sur les cliches de profil dans le cadre d’une entorse scapho-lunaire).

L’arthrographie et surtout l’arthroscanner reste l’examen de référence Il doit être réalisé dans des conditions médicales très particulières par des radiologues avertis. Il consiste à injecter un produite radio opaque dans l’articulation médio carpienne entre la I ère et la II ème rangée des os du carpe. Après quelques mouvements, les clichés montrent l’éventuel passage du produit de contraste entre les différentes articulations du poignet. Ceci témoigne d’une déchirure anormale d’un ligament intrinsèque. Il existe malheureusement des faux négatifs et de faux positifs à cet examen.

L’IRM est peu efficace en matière d’entorse du poignet. Il semblerait que les nouvelles sondes soient de meilleures qualités et permettent d’avoir de bien meilleurs résultats.

V – INTERET DE L’ARTHROSCOPIE DU POIGNET

L’arthroscopie du poignet qui consiste à mettre une petite caméra dans les articulations du poignet permet de faire le bilan exact des lésions ligamentaires (figure 2 realisation d’une arthroscopie du poignet). C’est le seul examen qui donnera de façon précise le diagnostic certain d’une rupture ligamentaire, de son importance (figure 3 vue radio carpienne d’une lesion du ligament scapho lunaire, figure 4 vue medio carpienne d’une lesion du ligament sacpho lunaire avec passage anormal entre les 2 os), et qui permettra éventuellement de la traiter dans le même temps opératoire. L’arthroscopie est un geste chirurgical à part entière. Il doit être réalisé par des chirurgiens spécialisés dans ces techniques. Elle ne sera réalisée qu’en cas de doute suffisamment étayé sur la réalité d’une lésion ligamentaire.


L’arthroscopie du poignet se fait sur un poignet mis en traction. La vision endoscopique permet d’obtenir des images d’une grande qualité et d’une grande précision.


VI – QUEL TRAITEMENT ?

Toute la difficulté du diagnostic est d’être sûr qu’il s’agit d’une entorse bénigne, c’est à dire sans déchirure ligamentaire. Dans ce cas, un simple traitement orthopédique par immobilisation de trois semaines est suffisant. Dans tous les autres cas, ou en cas de doute, il ne faut pas hésiter à pratiquer une arthroscopie du poignet afin de déceler une lésion, parfois même minime, et préserver toute les chances de guérison du système ligamentaire complexe du poignet.

VII – LE TRAITEMENT DES LESIONS AIGUES

Il fait bien sûr appel à l’arthroscopie. Ce geste réalisé le plus souvent en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale, permet aux patients de ressortir le jour même de l’intervention chirurgicale avec une simple attelle une fois le traitement réalisé. Le bilan arthroscopique qui sera réalisé par des mains expérimentées, consistera à faire l’analyse des différentes articulations du poignet (radio ulnaire inférieure entre la tête de l’ulna et le radius, radio carpienne entre le radius le ligament triangulaire et la I ère rangée des os du carpe, et médio carpienne entre la I ère et la II ème rangée des os du carpe). L’analyse sera méthodique. Elle permettra de faire le diagnostic précis des éventuelles lésions osseuses et/ou cartilagineuses mais surtout d’analyser l’état des ligaments et leur éventuelle déchirure. En cas de lésion de ligaments intrinsèques (scapho-lunaire, luno triquétral par exemple) le traitement consistera à effectuer une réduction des deux os incriminés et à les fixer par des broches qui seront mises en place pour un mois et demi en moyenne (figure 5 résultat d’un brochage sacpho-lunaire sous arthroscopie). Lorsqu’il est réalisé suffisamment tôt (moins de 45 jours après l’accident), ce traitement donne d’excellents résultats avec une cicatrisation suffisante des zones ligamentaires déchirées.


 figure 3 entorse  figure 5 entorse
Le scaphoïde et le semi-lunaire ont été brochés, ce qui va permettre au ligament scapho-lunaire de cicatriser. Les broches sont habituellement ôtées au bout de 6 semaines.


VIII – LES LESIONS CHRONIQUES

Le traitement des lésions chroniques est beaucoup plus complexe. Il s’agit le plus souvent de patients qui ont négligé une entorse apparemment bénigne et qui en fait s’est aggravée avec l’utilisation habituelle du poignet. Très souvent c’est au décours d’un nouvel accident qu’on découvre une lésion ancienne malheureusement déjà très évoluée. Le traitement dépend alors de l’âge du patient, du besoin fonctionnel du patient et de l’état des cartilages (figure 6 vue opératoire d’une rupture complete du ligament scapho-lunaire avec des cartilages intacts). En fonction de ces données, on pourra envisager soit une tentative de reconstruction, toujours complexe et aux résultats aléatoires ( figure 7 reconstruction du ligament scapho-lunaire faisant appel à une ligamentoplastie), ou un geste dit « palliatif » qui consistera à conserver une mobilité suffisante. Les techniques sont nombreuses et variées. Elles dépendent de l’habitude du chirurgien et des besoins du patient.

La technique la plus extrême reste l’arthrodèse complète du poignet dont le but est de bloquer l’articulation afin de supprimer les phénomènes douloureux. Les chirurgiens cherchent actuellement a éviter à tout prix cette extrémité.


 
Ouverture de la face dorsale du poignet pour effectuer la réparation du ligament scapho-lunaire.


AU TOTAL

Au total, tout choc sur le poignet peut entraîner une entorse du poignet c’est à dire une atteinte du système ligamentaire. Les signes cliniques sont souvent pauvres et il ne faut pas hésiter en cas de doute à recourir à des examens plus agressifs tel l’arthroscanner et surtout l’arthroscopie. Lorsqu’une entorse, même grave, est traitée tôt, les résultats sont souvent très bons.