De l’entorse du poignet à l’arthrose

De l’entorse du poignet à l’arthrose (Didier Fontes)

Introduction

« C’est une simple entorse, on l’a échappé belle, vu l’aspect du poignet on aurait pu craindre une fracture !… » et pourtant une fracture, même du scaphoïde, ne comporte que rarement un potentiel aussi arthrogène que certaines lésions ligamentaires intracarpiennes. L’inconscient populaire a malheureusement trop longtemps gagné l’esprit des médecins traumatologues et des radiologues en banalisant le diagnostic d’entorse alors qu’il s’agit avant tout d’une lésion de ligaments du poignet nécessitant un diagnostic topographique et de gravité aussi précis que pour une entorse du genou par exemple.

Il ne suffit pas d’éliminer – pas la sacro-sainte radiographie du dixième jour – une fracture du scaphoïde pour rassurer le patient sur l’état de son poignet ce d’autant qu’il peut s’agir d’un sportif de haut niveau. Dix os constituent l’armature du poignet mais 33 ligaments en assurent la cohérence spatiale. La rupture de certains d’entre eux équivaut à une véritable « bombe à retardement » occasionnant une destruction arthrosique inexorable des cartilages du poignet. Pour Kirk Watson, l’un des pères fondateurs de la « carpologie » aux États-Unis, l’arthrose essentielle du poignet n’existe pas et force est de constater qu’un ancien traumatisme est presque toujours retrouvé dans l’anamnèse d’un carpe chondropathique.

Rappel de la physiologie normale et pathologique

La complexité de la physiologie articulaire du poignet est sans doute pour beaucoup dans l’obscurité où a longtemps été plongée la pathologie traumatique ligamentaire de cette articulation. On peut comparer la première rangée des os du carpe à la première ligne du pack des avants dans une mêlée de rugby. Les bras du talonneur et des piliers entrelacés la solidarisent comme les ligaments interosseux (scapholunaire et luno-triquétral) uniformisant la première rangée. Néanmoins, tout comme dans le pack (verrouillé par l’action des 2e lignes), des ligaments sont nécessaires à la stabilisation du pied du scaphoïde et du triquetrum, ce sont les ligaments extrinsèques de la STT (articulation scapho-trapezo-trapezoïdienne) et triquetro-hamato-capitaux. Et tout comme l’enchevêtrement des bras adverses confère sa stabilité à la mêlée, ce sont les ligaments extrinsèques radio et ulno-carpiens qui en assurent la cohérence spatiale.

En temps normal, le semi-lunaire (lunatum) a ses deux cornes situées dans un plan perpendiculaire à l’axe du radius. La bascule de ce plan soit vers l’arrière (en DISI) soit vers l’avant (en VISI) a longtemps caractérisé le type d’instabilité du carpe dans les premières descriptions pathologiques. En fait, elle ne constitue qu’un épiphénomène de causes souvent variables et il convient plutôt de décrire la lésion initiale puis ses conséquences sur la cinétique du poignet. Le lunatum n’est en fait que le « pantin du carpe » normalement équilibré par des forces antagonistes qui s’exercent sur le scaphoïde (en bascule en flexion tel un rocking chair) ou en bascule antérieure pour le triquetrum. Chacun des ligaments du poignet comporte sa pathogénie propre mais c’est surtout le ligament scapholunaire qui comporte le plus fort potentiel arthrogène lié essentiellement aux contraintes mécaniques qui s’exercent sur le scaphoïde carpien.

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La première rangée des os du carpe peut être comparée à la première ligne d’une mélée de rugby. Au pied du scaphoïde et du triquetrum, des ligaments extrinsèques verrouillent la première rangée comme l’action de la deuxième ligne du pack. L’équilibre final est assuré par les ligaments extrinsèques comme le font les bras adverses pour la stabilisation de la mêlée. Le lunatum est le « pantin » du carpe suivant dans sa course le scaphoïde ou le triquetrum


Histoire naturelle de l’entorse scapholunaire

Le traumatisme causal n’est que rarement très démonstratif ce qui participe beaucoup à sa banalisation et au fait que ces lésions sont trop souvent diagnostiquées à un stade tardif. Il peut s’agir d’une chute (souvent en arrière en hyperflexion dorsale) ou d’un traumatisme en torsion (judo, raquette.). Le ligament scapholunaire est systématiquement atteint typiquement d’avant en arrière mais sa lésion n’est pas toujours complète. Les ligaments extrinsèques participent souvent au tableau lésionnel initial ou vont se détendre progressivement laissant le scaphoïde s’écarter du lunatum et glisser en flexion. Ce sont les deux premières anomalies qu’on recherchera sur les radiographies dynamiques (Photo 1) et qui vont contribuer à la dégradation chondrale progressive mais précoce du poignet (dès le troisième mois d’évolution pour Taleisnik).

Ce n’est pas tant l’écart entre scaphoïde et lunatum qui va s’avérer pathogène mais surtout la rotation du scaphoïde qui va alors se subluxer en arrière du radius et concentrer les contraintes axiales sur une plus petite surface articulaire source de dégradation articulaire rapide (Photo 2). Dans le même temps, le « pantin du carpe », le lunatum bascule en DISI mais il demeure sous l’auvent radial. Il conserve donc une répartition homogène des forces axiales protégeant longtemps la fossette lunarienne du radius d’une dégradation arthrosique. Profitant de l’espace scapholunaire ainsi créé, le capitum s’insinue progressivement dans l’espace interosseux contribuant au collapsus carpien et à la dégradation progressive du poignet. On décrit ainsi 3 stades évolutifs de SLAC wrist (Scapho Lunate Advanced Collaps) :

  • stade 1 : arthrose styloradiale isolée ;
  • stade 2 : arthrose scaphoradiale complète ;
  • stade 3 : arthrose radioscaphoïdienne et capitolunaire.

Seule une prise en charge précoce et adaptée de ces lésions permet d’envisager une restitution optimale du poignet traumatisé. Un examen clinique spécialisé, un bilan radiographique poussé (le plus souvent un arthroscanner) et un traitement souvent chirurgical le plus précoce sont les meilleures garanties d’un résultat fonctionnel satisfaisant. Le traitement est d’autant plus lourd que le stade lésionnel sera plus avancé : un brochage sous arthroscopie pourra être indiqué dans les formes vues tôt mais des gestes de scaphoïdectomie et d’arthrodèse partielle pourront s’avérer nécessaires, sources de séquelles qui, la plupart du temps, auraient pu être évitées par un diagnostic précoce et un traitement adapté.


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Dissociation scapholunaire avec horizontalisation du scaphoïde (signe de l’anneau).


Le scaphoïde glisse sur son socle STT en « rocking chair » et se subluxe en arrière du radius source d’une hyperpression arthrogène.