Les séquelles de fracture du poignet

Les séquelles de fracture du poignet (Jean Michel Cognet)

Mode de survenue

Dans les suites d’une fracture du poignet et en dehors des complications précoces qui ont été détaillées dans la fiche sur les fractures du poignet, une gène, des douleurs une modification de l’aspect du poignet peuvent persister ou survenir. On parle alors de séquelle, ce qui veut dire que le poignet n’a pas retrouvé une fonction ou un aspect équivalent à ce qu’ils étaient avant la survenue de la fracture.

Ces séquelles peuvent être en rapport avec plusieurs causes ou étiologies et en particulier :

  • fracture articulaire
  • atteinte du ligament scapho-lunaire
  • défaut de réduction initial ou déplacement secondaire
  • algodystrophie

1°) Fracture articulaire du poignet

Le cas particulier des fractures articulaires a été exposé dans le chapitre se rapportant aux fractures du poignet. Nous allons ici préciser quelques points qui sont particulièrement importants.

Une articulation est définie par le contact d’au moins 2 surfaces articulaires parfaitement congruentes provenant d’os différents. Ces surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage et baignent dans un liquide articulaire produit par une membrane qui tapisse la capsule articulaire (enveloppe de l’articulation), l’ensemble permettant un glissement des surfaces et des mouvements harmonieux. On pourrait comparer une articulation avec une charnière de porte qui, pour bien fonctionner, doit s’emboiter parfaitement et être bien huilée pour éviter les grincements.

Il est donc important de conserver une surface articulaire lisse, sans aspérité, ni encoche ou « marche d’escalier » pour avoir une articulation qui fonctionne normalement en autorisant des mouvements harmonieux.

Au niveau du poignet, le radius comporte deux surfaces articulaires principales dans sa partie distale :
– une surface articulaire en rapport avec les os du carpe, elle-même divisée en fossette scaphoïdienne (surface articulaire en rapport avec l’os scaphoïde) et fossette lunarienne (surface articulaire en rapport avec l’os semi-lunaire). Cette partie de l’articulation permet les mouvements de flexion/extension et d’inclinaison latérale du poignet
– Une surface articulaire en rapport avec l’ulna (le cubitus). Cette partie de l’articulation du poignet permet les mouvements de prono-supination.

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 Le schéma sur la gauche représente les articulations radio-carpienne et radio-ulnaire. La photographie de droite représente une dissection d’un poignet montrant les surfaces articulaires du scaphoïde et du lunatum.

Lorsqu’une fracture du poignet est articulaire, elle concerne le plus souvent la surface articulaire en rapport avec les os du carpe.

Parfois, la fracture n’est pas déplacée. Dans ce cas, un trait de fracture se forme sur l’articulation sans que la surface de celle-ci soit modifiée, comme se formerait une fissure dans un mur.

Parfois la fracture entraîne le déplacement d’un ou de plusieurs fragments osseux. Il existe alors une perte de l’anatomie et des « marches d’escaliers » apparaissent dans l’articulation. Il faut alors intervenir chirurgicalement pour faire disparaître les différences de niveau. Cette réduction se fait au mieux sous contrôle arthroscopique, c’est-à-dire en introduisant une caméra miniaturisée dans le poignet. Cette caméra permet de voir l’intérieur du poignet et de vérifier la réduction de la fracture articulaire.

Parfois, l’importance du choc est telle qu’elle entraîne un enfoncement de la surface articulaire à l’intérieur du radius. Là encore, il est très important d’intervenir chirurgicalement pour réduire la fracture.

SEQ (3)
Dans ce cas de figure, il existe un trait de fracture articulaire peu déplacé. Une fois la réduction effectué et controlèe sous arthroscopie, une plaque à vis bloquée permet de stabiliser le montage.
 
Dans l’exemple ci-dessus, il existe un enfoncement de l’articulation comme le montre le scanner. Là encore, après réduction de cet enfoncement contrôlé sous arthroscopie, une plaque à vis bloquée permet de stabiliser le foyer de fracture.

Si la fracture articulaire n’est pas correctement réduite et qu’il reste une marche d’escalier, l’évolution va se faire vers une arthrose du poignet se traduisant par une raideur et des douleurs du poignet.
Si le cartilage recouvrant la surface articulaire du radius a été abimé lors de la fracture de façon importante, l’évolution se fera également vers l’arthrose.

Que peut-on faire ?
Si une marche d’escalier intra-articulaire persiste, il faut intervenir chirurgicalement pour la réduire, y compris dans les semaines qui suivent, même si la fracture est déjà consolidée : il faut intervenir avant l’apparition de l’arthrose.
Si le cartilage a été abîmé, il ne peut pas se régénérer seul. Différentes solutions peuvent être proposées et discutées au cas par cas en fonction du niveau d’atteinte articulaire et de sa localisation.

Cette fracture articulaire du poignet a été traitée orthopédiquement (par plâtre), sans réduction. Il persiste une importante marche d’escalier intra-articulaire entraînant un débord articulaire sur lequel vient buter le scaphoïde. Une ostéotomie du radius sera nécssaire pour réduire cette marche d’escalier.

2°) Atteinte du ligament scapho-lunaire

Le ligament scapho-lunaire est un minuscule ligament mesurant 1 à 2 mm de large et reliant l’os scaphoïde à l’os semi-lunaire. Ce ligament a une grande importance car il assure la cohésion des os de la première rangée du carpe permettant ainsi des mouvements harmonieux du poignet. Si ce ligament est rompu les os du poignet ne bougent plus ensemble de façon coordonnée et l’évolution se fait vers une arthrose du poignet en quelques années. Ce ligament peut se rompre lors d’une fracture articulaire du poignet et le taux de rupture peut atteindre 30% dans certains types de fractures articulaires du poignet. Le dépistage d’une telle lésion est difficile, c’est pourquoi il est fortement recommandé d’effectuer un contrôle arthroscopique lors du traitement d’une fracture articulaire du poignet afin de rechercher à titre systématique une rupture du ligament scapho-lunaire.

Que peut-on faire ?
Le dépistage précoce d’une rupture du ligament scapho-lunaire permet un traitement précoce et parfois simultané. Si le traitement est réalisé dans les 3 mois suivant la rupture, le taux de guérison est de l’ordre de 85%. Si le traitement intervient après 3 mois, le taux de guérison tombe à 50%.
Si le diagnostic de rupture du ligament scapho-lunaire n’a pas été fait ou s’il est fait avec retard, l’arthrose apparaît en quelques années, parfois en quelques mois. La réparation de la rupture ligamentaire n’a plus d’intérêt. Le choix doit alors se porter sur des interventions palliatives (arthrodèse partielle ou totale, résection de certains os du carpe, prothèse, etc.).

SEQ (15) SEQ (16)
 
 
Ce type de fracture articulaire (fracture de la styloïde radiale) comporte une atteinte du ligament scapho-lunaire dans 30% des cas. L’écart entre scaphoïde et lunatum est anormalement important ce qui témoigne de la rupture du ligament scapho-lunaire. L’arthroscopie du poignet effectuée pendant l’intervention permet de confirmer cette lésion et de la traiter (par brochage) dans le même temps. Le résulat clinique à distance du traumatisme est régulièrement bon, mais il persiste toujours un risque d’arthrose à moyen et long terme.

3°) Défaut de réduction initial ou déplacement secondaire

Pour bien fonctionner, le poignet doit conserver sa forme originelle, c’est-à-dire sa forme anatomique. Lorsqu’il se produit une fracture la forme du poignet peut être modifiée ;le poignet peut se tasser, présenter des déviations dans différentes directions.
Il a été prouvé qu’il existait une corrélation entre la qualité de la réduction et le résultat fonctionnel. Autrement dit, plus la réduction de la fracture sera anatomique, meilleure sera la récupération de la fonction du poignet.
Si votre fracture est déplacée, le chirurgien qui va vous prendre en charge va tenter de retrouver la forme anatomique de votre poignet, c’est-à-dire la forme de votre poignet telle qu’elle était avant la survenue de la fracture. Une fois cette réduction obtenue, un moyen de contention (plâtre, résine, attelle) peut être mis en place par votre chirurgien. Celui-ci peut également choisir de mettre en place un matériel d’ostéosynthèse pour fixer le foyer de fracture.
Une fois le traitement effectué, vous n’êtes pas encore tiré d’affaire !
En fonction du type de fracture, de la qualité de votre os et du traitement choisi par votre médecin, votre fracture peut se déplacer secondairement. Cela signifie que la fracture peut « bouger » et que la réduction obtenue initialement peut être perdue.
Cette perte de l’anatomie du poignet peut entraîner une raideur et des douleurs du poignet. Elle peut également aboutir à une déviation du poignet qui peut prendre un aspect en Z, parfois inesthétique.

 
SEQ (19) SEQ (21)
La réduction de cette fracture était imparfaite et laisse persister une déformation très importante, visible à l’oeil nu, avec un aspect en Z du poignet.

Que peut-on faire ?
Cela dépend de la gène ressentie par le patient.
On a coutume de dire qu’on n’opère pas une radiographie.
Si le poignet est déformé et qu’une gène ou des douleurs sont présentes, une ostéotomie peut alors être proposée. Il s’agit de couper (recasser) le radius (à l’aide d’une scie motorisée) afin de lui redonner sa forme. Cette intervention nécessite souvent l’apport d’une greffe osseuse complémentaire prélevée en général sur le bassin.

4°) Algodystrophie

Il s’agit d’une complication redoutable, imprévisible et qui peut toucher tout un chacun indépendamment du type de traumatisme subi ou du traitement mis en place (orthopédique ou chirurgical).

L’algodystrophie apparaît dans les jours ou les semaines qui suivent le traumatisme et se manifeste par des douleurs importantes pouvant toucher tout le membre supérieur, une hypersudation de la main ou du poignet, des sensations de fourmillement. Dans les suites une raideur de l’articulation touchée est très fréquente pouvant s’étendre aux articulations adjacentes.

L’algodystrophie évolue sur 6 à 24 mois. Chez certains patients, les douleurs et la raideur persistent plusieurs années après le début des troubles.

Que peut-on faire ?

Le diagnostic de l’algodystrophie est avant tout clinique.
La réalisation d’une scintigraphie n’est pas obligatoire pour poser le diagnostic. En effet, si une scintigraphie est réalisée peu de temps après une fracture du poignet, opérée ou non, elle montrera une hyperfixation en rapport avec le traumatisme ou l’intervention réalisée, ce qui ne veut pas forcément dire qu’il existe une algodystrophie.

Si l’algodystrophie est cliniquement diagnostiquée, le patient doit être orienté vers un médecin rééducateur. Ce médecin est spécialisé dans la rééducation. Il est en mesure de prendre en charge un patient souffrant d’algodystrophie au sein d’une équipe multidisciplinaire.