Le canal carpien

Définition

Le syndrome du canal carpien a été décrit pour la première fois en 1913 par Pierre Marie et Foix. Il regroupe l’ensemble des symptômes lies à l’irritation du nerf médian dans le canal carpien.  C’est le plus répandu des « syndromes des défilés » et l’une des premières causes de consultation en chirurgie de la main.

Le canal carpien est un tunnel formé à la face postérieure par les os du carpe et à la face antérieure par le ligament annulaire antérieur du carpe. Dans ce tunnel cheminent les tendons fléchisseurs profond et superficiel des doigts longs et le long fléchisseur du pouce (soit 9 tendons). Le nerf médian sesitue en superficie par  le ligament annulaire antérieur du carpe. Dans ce tunnel cheminent les tendons fléchisseurs profond et superficiel des doigts longs et le long fléchisseur du pouce (soit 9 tendons). Le nerf médian se situe en avant du fléchisseur superficiel de l’index .

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Il se divise habituellement après la sortie du canal carpien pour donner ses branches terminales :

  • le rameau thénarien moteur, innervant le court abducteur, l’opposant et le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce
  • le nerf collatéral radial du pouce
  • les nerfs digitaux communs des premier, deuxième et troisième espace

Etiologies

Dans la grande majorité des cas le syndrome du canal carpien est idiopathique, survenant majoritairement chez la femme, autour de la cinquantaine. Cependant, des mécanismes physiopathologiques peuvent parfois être identifiées :

  • Présence d’un corps musculaire (fléchisseur, lombricaux, palmaris longus) intracanalaire.
  • Tumeur intracanalaire (lipome, kyste synovial, etc.)
  • Étiologies microtraumatiques associant synovite mécanique et compression extrinsèque
  • Causes endocriniennes (grossesse, diabète, hypothyroidie)
  • Synovites inflammatoires
  • Traumatismes (fracture du poignet)

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 A : os semi-lunaire présent de façon anormale dans le canal carpien suite à une luxation rétro-lunaire du carpe.

B : kyste présent dans le canal carpien, responsable d’une compression du nerf médian.

Symptomatologie clinique

 La symptomatologie clinique est habituellement caractéristique : les patients se plaignent de paresthésies dans le territoire du nerf médian (depuis le pouce jusqu’à la moitié du quatrième doigt). Ces paresthésies  peuvent être diurnes ou nocturnes, entraînant le réveil du patient. Leur fréquence augmente au fur et à mesure de l’évolution de la maladie. Des douleurs sont souvent associées touchant la main mais également l’ensemble du membre supérieur et pouvant s’étendre au rachis cervical. Les patients peuvent également ressentir une maladresse croissante du fait de l’hypoesthésie qui s’installe peu à peu.

Le diagnostic est habituellement aisément porté sur l’interrogatoire, mais des tests de cliniques peuvent être réalisés avec une sensibilité et une spécificité modérées :

Test de TINEL : percussion de la face antérieure du poignet, doit en théorie provoquer des dysesthésies.

Manœuvre de PHALEN : flexion prolongée du poignet qui doit faire apparaître des paresthésies dans le territoire médian; est considérée comme positive si inférieure à une minute.

Dans les formes vieillies chez des patients âgés de plus de 70 ans, on retrouve classiquement une atrophie des muscles thénariens et une paralysie de l’opposition du pouce. Paradoxalement, dans ces formes de diagnostic tardif, la gène ressentie par les patients est faible.

L’étiologie tumorale peut être suspectée devant une forme unilatérale avec des paresthésies permanentes, sans recrudescence nocturne.

Une anomalie anatomique peut également se manifester par des paresthésies diurnes sans recrudescence nocturne. Il s’agit dans ce cas de figure de sujets jeunes.

Le syndrome du canal carpien survenant au cours de la grossesse régresse habituellement. Les symptômes disparaissent habituellement dans les semaines suivant la grossesse.

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Intérêt de l’électromyogramme : le mot du neurologue

L’électromyogramme est un outil diagnostique utilisant la réponse des nerfs à une stimulation électrique. Il s’agit d’un examen indolore mais un peu désagréable. Il permet de confirmer le diagnostic de syndrome du canal carpien par le ralentissement des fibres nerveuses. Ce ralentissement explique une augmentation des latences et une diminution de la vitesse de traversée du canal carpien. Outre le diagnostic, il permet d’en estimer la sévérité, et de rechercher d’autres lésions nerveuses associées. Il permet, si besoin était de contrôler en post-opératoire l’état de conduction du nerf. La dernière partie étudie les muscles innervés par le nerf médian et leur éventuelle souffrance.

Traitement

Traitement médical

n’est qu’un traitement d’attente qui a pour but de soulager le patient en diminuant la synovite des fléchisseurs. Plusieurs procédés peuvent être employés :

  • attelle de repos à porter la nuit
  • Infiltration d’un corticoîde retard dans le canal carpien. Doit se faire selon un angle de 45° par rapport à la peau, entre le Flexor Carpi Radialis et le Palmaris Longus. L’aiguille doit être enfoncée d’environ 1 cm et l’injection doit se faire sans rencontrer de résistance. Présente un risque de lésion du nerf si l’injection est réalisée dans le nerf. Est suivie d’une accentuation de la symptomatologie clinique pendant les 48 premières heures.  Ne doit pas être proposée plus de deux ou trois fois. Permet d’obtenir un soulagement temporaire avec une récidive à moyen terme dans 90% des cas.

Traitement chirugical

C’est le traitement de référence de la compression du nerf médian au canl carpien. Il peut être réalisé à ciel ouvert ou en technique endoscopique. Cette intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locorégionale.

Techniques à ciel ouvert

Démarre au niveau du pli de flexion du poignet, dans l’axe du troisième espace intermétacarpien sur 3 à 4 cm.

L’abord cutané doit préserver les rameaux sensitifs superficiels du nerf médian. La section du ligament annulaire doit se faire pas à pas en vérifiant qu’il n’existe pas de trajet trans-ligamentaire du rameau thénarien. Le nerf présente souvent un aspect en sablier, témoin de sa compression. Il peut également présenter des zones d’adhérence avec le ligament. Enfin, la synovite, régulièrement présente peut être plus ou moins importante. La fermeture ne concerne que la peau. En cas de reprise chirurgicale, l’abord est plus important.

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 Techniques endoscopiques

Il existe plusieurs techniques endoscopiques, soit à une voie d’abord (technique d’AGEE, la plus connue), soit à 2 voies d’abord (technique de Chow). Ces techniques ont été développées au début des années 90, c’est à dire il y a plus de vingt ans… Le but de ces techniques est de permettre une récupération plus rapide.

Le principe de ces technique est de réaliser une incision limitée du carpi volare (partie précédant le début du canal carpien) et suffisante pour y introduire une caméra miniaturisée. A l’extrémité de cette caméra se trouve une lame rétractable qui permet de sectionner le ligament annulaire antérieur de façon rétrograde.

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La caméra introduite dans le canal carpien permet de visualiser le ligament par dessous et de le sectionner produisant ainsi un gain d’espace de 30%

Dans la technique de Chow (technique à 2 voies d’abord), la section se fait de façon antérograde, le couteau avançant par une voie, tandis que la caméra recule par l’autre voie.

Ces techniques ont été décriées à leur début du fait des complications rapportées (plaies du nerf médian). Depuis, de nombreuses publications sur de grandes séries ont rapporté un taux de complications moins important que sur les techniques à ciel ouvert. De plus, le gain fonctionnel des techniques endoscopiques par rapport aux techniques à ciel ouvert  a également été démontré.

Quelle que soit la technique utilisée, une technique rigoureuse et le respect de certaines règles de sécurités sont essentielles.

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 Suites opératoires

Le patient n’est pas immobilisé en post-opératoire mais est, au contraire, encouragé à utiliser sa main dans les activités de la vie quotidienne. Les réveils nocturnes, et les douleurs disparaissent très rapidement après l’intervention. Les paresthésies disparaissent plus ou moins vite en fonction du degré de compression du nerf médian. Une diminution de la force et des douleurs du talon de la main persistent habituellement 3 à 4 mois après l’intervention. L’arrêt de travail est habituellement de 2 à 4 semaines en post-opératoire.

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Complications

Les complications potentielles sont rares :

  • section partielle ou complète du nerf médian : exceptionnelle
  • Persistance de paresthésies pouvant faire suspecter une section incomplète du ligament annulaire antérieur du carpe ou un diagnostic méconnu de tumeur intracanalaire ou bien encore une origine haute des troubles neurologiques
  • Infection : exceptionnelle
  • Algodystrophie : rare et non spécifique

Ce qu’il faut retenir

 

  • La compression du nerf médian au canal carpien est une pathologie fréquente dont le traitement est régulièrement chirurgical.

  • L’électromyogramme (EMG) est l’examen de référence pour le diagnostic et la quantification de la compression du nerf médian au canal carpien

  • Le traitement chirurgical (section du ligament annulaire antérieur du carpe) peut être réalisé à ciel ouvert ou en technique endoscopique.

  • Le résultat est obtenu rapidement après l’intervention et perdure dans le temps