La pseudarthrose du scaphoide

La pseudarthrose du scaphoide (Roberto Beccari)

Qu’est ce que le scaphoïde?

Au poignet, le scaphoïde est un des os du carpe( voir schéma)
En cas de fracture et en l’absence d’ostéosynthèse, il faut immobiliser le poignet pendant au moins trois mois pour obtenir sa consolidation alors que 6 semaines suffisent, le plus souvent, pour les autres os du membre supérieur.
Cette lenteur à consolider s’explique par l’anatomie particulière des vaisseaux sanguins qui nourrissent le scaphoïde (schéma vascularisation). Lors de la fracture cet apport sanguin fragile peut être détruit, la fracture ne pas consolider et l’os se mortifier (nécrose osseuse).

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 En vert sur le schéma de droite, le scaphoïde

Qu’est ce que d’une pseudarthrose ?

Même si les deux termes se ressemblent, la pseudarthrose n’a rien à voir avec l’arthrose.
On désigne ainsi une fracture qui ne consolide pas.

Pseudarthrose du scaphoïde : l’absence de consolidation du scaphoïde est une complication non exceptionnelle (photo).
Le diagnostic de pseudarthrose peut être porté de façon fortuite sur une radiographie demandée à l’occasion d’un 2ème traumatisme, survenant longtemps après celui qui a été responsable de la fracture du scaphoïde, l’accident initial ayant parfois été oublié par le patient.
Sur la radiographie, il est parfois difficile pour un médecin non spécialiste de faire la différence entre fracture récente et fracture ancienne non consolidée (pseudarthrose). Le chirurgien que vous serez amené à consulter par la suite peut faire le plus souvent la distinction entre fracture récente et fracture ancienne non consolidée (pseudarthrose).
Un scanner du poignet peut être demandé par votre chirurgien pour faire un bilan exact des lésions (photos).
L’IRM ou le scanner peuvent confirmer le diagnostic de pseudarthrose et dépister une nécrose osseuse du pôle proximal du scaphoïde.
La scintigraphie peut également aider au diagnostic de nécrose, à condition qu’elle soit réalisée à distance d’un traumatisme du poignet.

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Image radiographique (à gauche) et IRM (à droite) d’une fracture du scaphoïde

Evolution

Si la symptomatologie douloureuse peut diminuer peu à peu dans les suites d’une fracture du scaphoïde, y compris en l’absence de consolidation, cette absence de consolidation conduit à une désorganisation des os du carpe, à une usure précoce (arthrose) des articulations qui les relient (photo). En 5 à 10 ans, cette arthrose conduira à une incapacité fonctionnelle importante voire totale du poignet : raideur, douleurs, et perte de force. Il est donc indispensable de diagnostiquer et de traiter cette pseudarthrose avant l’apparition de l’arthrose.

Cliché radiographique montrant l’évolution ultime d’une pseudarthrose du scaphoïde. Une arthrose très importante s’est développée entre le scaphoïde et le radius mais également entre les autres os du carpe.

Quel traitement peut-on proposer ?

Le chirurgien ne vous proposera pas la même intervention selon que vous aurez ou non de l’arthrose.

Si l’arthrose est modérée : on pourra traiter la pseudarthrose ; c’est à dire tenter de faire consolider la fracture en utilisant une greffe osseuse, c’est à dire un fragment de votre squelette, prélevé au niveau du bassin, du poignet ou du coude, et parfois en mettant du matériel d’ostéosynthèse (vis ou broche) dans le scaphoïde afin de retrouver sa forme anatomique et notamment sa hauteur, ce qui est très important (photo). La cicatrice se situe le plus souvent à la face antérieure du poignet.
Le prélèvement osseux, notamment au bassin, peut entraîner des douleurs pendant quelques jours ou quelques semaines mais ne laisse pas de séquelle.
Dans certains cas, un utilisera un greffon vascularisé c’est à dire un fragment osseux accompagné de son artère nourricière (photo).
Selon la technique utilisée, votre poignet sera immobilisé après l’opération pendant une période allant de quelques semaines à 3 mois.
Apres cette intervention qui nécessite en général une hospitalisation de 48 heures, le taux de consolidation est élevé et il est possible de récupérer une fonction du poignet proche de la normale en terme de force et de mobilité.
Cependant, dans certains cas, la consolidation n’est pas obtenue; une nouvelle intervention est alors nécessaire.

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Prélèvement d’un greffon osseux qui sert à combler la perte de substance osseuse due à la pseudarthrose. Aspect radiographique montrant le greffon encastré dans le scaphoïde et maintenu par une vis.
 
S’il existe une arthrose associée, on ne pourra pas faire de traitement conservateur, il faudra soit retirer la 1ère rangée des os du carpe(photo) soit obtenir une soudure définitive de plusieurs os c’est à dire une arthrodèse et retirer le scaphoïde(photo). Le choix entre ces deux interventions chirurgicales pourra être fait en fonction de l’arthroscanner ou décidé pendant l’intervention sur l’aspect des os du carpe.
La cicatrice est à la face dorsale du poignet et mesure, le plus souvent, de 4 à 6 centimètres.

L’hospitalisation sera là aussi de 48 heures et l’immobilisation de 6 à 8 semaines.

Après ce type de chirurgie, le poignet dont on a modifié l’anatomie articulaire ne conservera pas une fonction normale. Si cette fonction est suffisante pour effectuer des gestes de la vie courante, et si on évite grâce à la chirurgie la poursuite de l’évolution arthrosique, on garde souvent des douleurs climatiques, une perte de force et un enraidissement plus ou moins important du poignet.

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Le cliché de gauche (scanner) montre une pseudarthrose du scaphoïde avec une arthrose entre le radius et le scaphoïde : il n’est pas souhaitable, dans ce cas de tenter de réparer le scaphoïde. On effectue alors soit une résection de la première rangée des os du carpe (image du milieu) ou une arthrodèse partielle des os du carpe et une excision du scaphoïde (image à droite).

Dans les cas d’arthrose très évoluée, on pourra être obligé de bloquer complètement le poignet par une intervention chirurgicale appelé arthrodèse radio-carpienne. On utilisera là encore un greffon osseux prélevé au niveau du bassin et une plaque d’ostéosynthèse vissée sur le poignet(photo). L’hospitalisation est de 48 à 72 h et l’immobilisation de 8 à 10 semaines. Cette opération fait perdre des mouvements de flexion et d’extension du poignet ainsi que ceux permettant de l’incliner latéralement. Par contre elle conserve les mouvements permettant d’orienter la paume vers le haut et vers le bas (prono-supination) et ne retentit pas sur la mobilité des doigts. Si elle a comme inconvénient de faire perdre la mobilité du poignet, elle a comme gros avantage de permettre de retrouver une indolence quasi totale et de conserver une bonne force de serrage.

Dans certains cas particuliers, une partie du scaphoïde peut être privé d’apport sanguin et mourir (nécrose du pole proximal du scaphoïde). Là encore on peut avoir recours au greffon vascularisé, à l’arthrodèse intra-carpienne ou à la résection de la 1ère rangée des os du carpe. Il est également possible de mettre en place des prothèses partielles de scaphoïde qui se présentent sous la forme de billes de forme ovale en pyrocarbone.

Il est important que le blessé porteur d’une pseudarthrose ou d’une nécrose du scaphoïde comprenne les enjeux du traitement et les risques que lui ferait courir une abstention thérapeutique en terme d’arthrose du poignet. Ne rien faire conduirait à court terme, le plus souvent, à un poignet inutilisable, raide et de plus douloureux.

Le praticien, spécialisé dans la chirurgie de la main et du poignet sera le plus apte à choisir l’intervention nécessaire pour son patient en tenant compte de son âge, de son activité professionnelle et de ses loisirs.

Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une intervention difficile qui nécessite un chirurgien expérimenté, mais également un patient qui suit les recommandations de son praticien.