Douleurs chroniques du poignet

Arthrose

I – DEFINITION

L’arthrose est l’usure chronique le cartilage recouvrant les os du poignet. Il s’agit d’un phĂ©nomène complexe faisant intervenir des facteurs physiques et mĂ©taboliques. Le cartilage recouvre l’ensemble des os du poignet et participe Ă  la mobilitĂ© articulaire en diminuant les frottements. Les cellules cartilagineuses sont remplacĂ©es au mĂŞme rythme qu’elles sont dĂ©truites de manière physiologique. Lors du vieillissement, le remplacement des cellules est plus lent que leur disparition et donc l’Ă©quilibre de l’articulation se dĂ©règle. L’existence des contraintes physiques anormales (sĂ©quelles de fracture du radius, sĂ©quelles d’entorse du poignet non rĂ©duites, mauvais positionnement des os entre eux.) aboutit au mĂŞme rĂ©sultat.

L’usure du cartilage commence par un amincissement et des fissures crĂ©ant de vĂ©ritables ulcĂ©rations. L’os est alors Ă  nu et les surfaces osseuses rentrent en contact direct entraĂ®nant des douleurs. Le phĂ©nomène s’aggrave avec le temps (figure 1 schĂ©ma montrant les diffĂ©rents stades de l’arthrose). Il aboutit Ă  une limitation douloureuse de la mobilitĂ© articulaire. L’articulation progressivement s’enraidit. La douleur arthrosique se rĂ©veille lors de l’utilisation de l’articulation et se calme avec le repos. Il existe des maladies inflammatoires qui peuvent entraĂ®ner des phĂ©nomènes douloureux la nuit. Cette arthrose est favorisĂ©e par des facteurs physiques, l’âge, l’obĂ©sitĂ©, l’hĂ©rĂ©ditĂ©, le diabète.

II – CAS PARTICULIER DE LA RHIZARTHROSE

La rhizarthrose est l’usure chronique du cartilage de l’articulation situĂ©e Ă  la base du pouce entre le I er mĂ©tacarpien et le trapèze (schema 2 rhizarthrose, arthrose entre le trapeze et le scaphoide). Il s’agit de l’arthrose la plus frĂ©quente de la main et du poignet. Elle apparaĂ®t le plus souvent chez la femme de 50 ans et dĂ©bute par la main dominante (la main droite chez un droitier). Les deux mains sont le plus souvent touchĂ©es. L’Ă©volution par crise aboutit progressivement Ă  un enraidissement et Ă  la dĂ©formation du pouce en « Z » avec une fermeture de la I ère commissure. La destruction de cette articulation entraĂ®ne une perte de la pince appelĂ©e « pollici-digitale » c’est Ă  dire la possibilitĂ© de saisir un objet entre le pouce et l’index. Les facteurs gĂ©nĂ©tiques, la mĂ©nopause et la rĂ©pĂ©tition de certains gestes sont des facteurs favorisant de son apparition.


>> Rhizarthrose : noter l’amincissement entre le trapèze et la base du mĂ©tacarpien qui tĂ©moigne de la disparition du cartilage.


III – LE TRAITEMENT

Le traitement de l’arthrose est avant tout orthopĂ©dique. Le but est de diminuer la douleur et d’Ă©viter la diminution de la mobilitĂ©.

1 – Les mĂ©dicaments

  • Les analgĂ©siques sont les premiers mĂ©dicaments choisis pour traiter l’arthrose. Ils peuvent soulager les douleurs mais ne rĂ©duisent pas l’inflammation
  • Les anti inflammatoires non stĂ©roĂŻdien (AINS) soulagent la douleur, traitent le gonflement et la raideur articulaire mais ne contribuent pas Ă  prĂ©venir les dommages articulaires. Ils doivent ĂŞtre prescrits par un mĂ©decin. Ils entraĂ®nent les troubles digestifs Ă  type de dĂ©rangement d’estomac ou de diarrhĂ©e et nĂ©cessitent le plus souvent un traitement associĂ© de protection gastrique.
  • Les infiltrations de corticostĂ©roĂŻdes rĂ©alisĂ©es par des mĂ©decins entraĂ®nĂ©s permettent le soulagement de l’inflammation et la rĂ©duction du gonflement. La cortisone est une hormone naturelle de l’organisme. Les corticostĂ©roĂŻdes sont des mĂ©dicaments de synthèse très semblables Ă  la cortisone. Leur injection entraĂ®ne parfois des phĂ©nomènes douloureux pendant 24 Ă  48 heures, mais permettent le plus souvent un soulagement durable. On conseille de ne pas les rĂ©pĂ©ter trop souvent (classiquement le nombre de 3 semble un nombre moyen acceptable).
  • Les inhibiteurs spĂ©cifiques de la COX-2 : il s’agit d’une classe distincte d’AINS qui peut ĂŞtre prescrit pour des traitements au long terme. Ils nĂ©cessitent une prise en charge et une surveillance spĂ©cifiques par des mĂ©decins spĂ©cialisĂ©s. Il ne faut pas oublier que tous les mĂ©dicaments peuvent avoir des effets secondaires et qu’il est, donc, très important de discuter avec son mĂ©decin des avantages et des effets secondaires potentiels de chaque mĂ©dicament qu’on envisager de prendre.

2 – L’immobilisation

L’immobilisation par des attelles ou orthèses de sĂ©rie ou thermo formĂ©es sur mesure a pour but de diminuer les tensions musculaires, d’immobiliser les mouvements et donc de calmer les douleurs. La mise en place d’orthèses nocturnes immobilisant la colonne du pouce est systĂ©matique dans le traitement de dĂ©but de la rhizarthrose. La nuit l’orthèse maintient le pouce dans une position d’Ă©cartement prĂ©servant l’amplitude articulaire afin d’Ă©viter la dĂ©formation du pouce en « adductus ». Ceci permet le plus souvent de conserver une utilisation normale du pouce dans la journĂ©e.

IV – LES REGLES DE VIE
lles sont valables pour toutes les arthroses de tout le corps humain.

Une physiothĂ©rapie par un kinĂ©sithĂ©rapeute peut amĂ©liorer l’utilisation des articulations. On peut renforcer le tonus musculaire de manière Ă  stabiliser et Ă  protĂ©ger les articulations atteintes d’arthrose pour diminuer les douleurs. Les exercices d’amplitude de mouvements contribueront Ă©galement Ă  maintenir ou Ă  rĂ©tablir le mouvement normal des articulations pour diminuer la raideur. Il faudra Ă©viter de solliciter trop les articulations atteintes.

V – LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Lorsque l’une des articulations devient trop endommagĂ©e ou que la douleur devient insupportable et que le traitement mĂ©dical est arrivĂ© au terme de son efficacitĂ©, il peut exister des solutions chirurgicales. Le type d’intervention chirurgical est extrĂŞmement variĂ©. Il peut aller d’un simple nettoyage articulaire par arthroscopie avec nettoyage des dĂ©bris cartilagineux (figure 3 shaving de l’arthrose articulaire sous arthroscopie, figure 4 ablation de corps Ă©trangers dĂ©bris cartilagineux sous arthroscopie) jusqu’Ă  l’arthrodèse complète de l’articulation ou la mise en place de prothèse.


>> Nettoyage sous arthroscopie de lĂ©sions d’arthrose


VI – TRAITEMENT DE LA RHIZARTHROSE

Le traitement chirurgical de la rhizarthrose fait appel Ă  deux buts diffĂ©rents : l’immobilisation complète de l’articulation par le blocage de l’articulation (arthrodèse), ou la conservation de la mobilitĂ©.

  • L’arthrodèse est rĂ©servĂ©e Ă  des cas très particulier de rhizarthrose chez des sujets jeunes travailleurs manuels, secondaires le plus souvent Ă  des fractures ou fracture-luxations.
  • La conservation de la mobilitĂ© peut faire appel Ă  l’utilisation de prothèse ou Ă  une trapĂ©zectomie associĂ©e ou non Ă  une ligamentoplastie. Les prothèses ont l’avantage de permettre un rĂ©sultat plus rapide. Le principal dĂ©savantage est leur durĂ©e de vie limitĂ©e et leur risque de complications Ă  type de descellement ou luxation lorsque l’utilisation de la main se fait encore de façon importante ou avec force. La trapĂ©zectomie est le plus souvent associĂ©e Ă  une ligamentoplastie suspensive (figure 5 traitement de la rizarthrose par trapezectomie associĂ©e Ă  une ligamentoplastie). Son avantage est la qualitĂ© du rĂ©sultat obtenu dans la durĂ©e, mais son principal inconvĂ©nient est le dĂ©lai plus long pour obtenir ce rĂ©sultat.

>> L’arthrose trapĂ©zo-mĂ©tacarpienne a Ă©tĂ© traitĂ©e dans le cas prĂ©sent par une trapĂ©zectomie associĂ©e Ă  une ligamentoplastie.


VII – LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AUTRES ARTHROSES DU POIGNET

Il fera appel au mĂŞme principe c’est Ă  dire soit le blocage de l’articulation par des arthrodèses partielles ou totales, soit la conservation des mobilitĂ©s par des techniques dites palliatives tells la rĂ©section de la I ère rangĂ©e des os du carpe, les arthrodèses partielles au I er rang desquelles l’arthrodèse des 4 os internes associĂ©e Ă  la scaphoĂŻdectomie (figure 6 arthrose Ă©voluĂ©e après lĂ©sions scapho-lunaire ancienne, figure 7 arthrodese des 4 os internes) et enfin l’utilisation de prothèse encore Ă  un stade expĂ©rimental.